2021年4月(yue)12日8時10分許，位于(yu)惠城區汝湖(hu)鎮的深圳市(shi)元(yuan)亨環(huan)保產業有限公司(si)惠城分公司(si)發生(sheng)一(yi)起(qi)亡(wang)人事故，造成(cheng)1人死亡(wang)，直接經(jing)濟損失100萬元(yuan)。

接到事故信息報告后，區(qu)委、區(qu)政府(fu)(fu)主要領(ling)導(dao)高(gao)度重視(shi)并作出指示(shi)，區(qu)政府(fu)(fu)分(fen)管領(ling)導(dao)立即(ji)指派區(qu)應(ying)急(ji)(ji)管理局(ju)組(zu)織人員趕赴現場開展應(ying)急(ji)(ji)處置工作，汝湖鎮政府(fu)(fu)等有關單位負(fu)責人也(ye)趕赴現場按照職責分(fen)工開展工作，并責令該(gai)公司立即(ji)停止(zhi)生產作業，全(quan)(quan)面排(pai)查整改(gai)安全(quan)(quan)隱患。

根據《中華(hua)人民共和(he)國安全(quan)生產法》和(he)《生產安全(quan)事故報告和(he)調查處(chu)理條例》（國務(wu)院(yuan)令第493號）的(de)有(you)關(guan)規定，經(jing)惠城區(qu)(qu)人民(min)政(zheng)(zheng)府批復同意，于2021年4月24日成立了惠城區(qu)(qu)汝(ru)湖鎮“4·12”亡人事(shi)(shi)故調(diao)查組(zu)（以下簡稱“事(shi)(shi)故調(diao)查組(zu)”），由(you)(you)區(qu)(qu)政(zheng)(zheng)府辦公室副主任翟金華任組(zu)長(chang)，成員(yuan)由(you)(you)區(qu)(qu)公安分局、區(qu)(qu)應急管理局、區(qu)(qu)總工(gong)會、汝(ru)湖鎮政(zheng)(zheng)府等單位派(pai)員(yuan)參(can)加(jia)，并(bing)聘請有(you)關(guan)方面專家參(can)與事(shi)(shi)故調(diao)查工(gong)作。

事故調(diao)查組(zu)堅持“科(ke)學(xue)嚴(yan)謹、依(yi)法(fa)依(yi)規(gui)、實事(shi)求是、注重實效”和(he)“四(si)不放過”原(yuan)則，按照事(shi)故(gu)調查(cha)的相關規(gui)定和(he)程(cheng)序認真開(kai)展事(shi)故(gu)調查(cha)工(gong)作，通過查(cha)閱資料、現場勘驗、技術檢測、分(fen)析(xi)論證查(cha)明了(le)事(shi)故(gu)發生經過、原(yuan)因，認定了(le)事(shi)故(gu)性質(zhi)和(he)責(ze)任，并(bing)針對事(shi)故(gu)原(yuan)因及暴(bao)露出來的問(wen)題，提(ti)出了(le)事(shi)故(gu)防范措(cuo)施建議(yi)。

一(yi)、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

深(shen)圳市元亨(heng)環保產業(ye)有限公(gong)司(si)惠城分公(gong)司(si)（以下簡稱元亨(heng)公(gong)司(si)），統(tong)一社會信用代(dai)碼：91441302MA53BCPX0X，類型：有限(xian)(xian)責任公(gong)司分(fen)公(gong)司（自然人(ren)投資(zi)或(huo)控股），經營場所：惠州(zhou)市惠城(cheng)區汝湖(hu)鎮仍北村(cun)火鳳凰（廠(chang)房(fang)），負責人(ren)：宋某和，實際(ji)負責人(ren)：尹(yin)某和，成立日(ri)期(qi)：2019年06月03日(ri)，營業期(qi)限(xian)(xian)：長期(qi)，經營范(fan)圍：從事上級法(fa)人(ren)經營范(fan)圍內(nei)委托的不(bu)含前置審批許可(ke)的相關經營項(xiang)目。   

（二）事故作業場所設備基本情況

元亨公(gong)司主要從事玻鎂板(ban)生(sheng)產、銷售，生(sheng)產車(che)間(jian)二樓攪拌平臺有兩(liang)臺YX1700型(xing)號的攪拌機，生產廠家為(wei)揭陽空港經濟區躍興機械廠，2#攪拌機（事故攪拌機）整(zheng)機重量約1430KG，外形尺寸：長(chang)3700*寬(kuan)1030*高1500（mm），主軸轉速：40r/min，料斗容積(ji)：1.7立方，電機型(xing)號：15KW-4J。

 　　二、事故發生經過及救(jiu)援(yuan)善后處置情況(kuang) 

（一）事故發生經過

2021年(nian)4月12日8時(shi)許，元亨公司(si)(si)工(gong)人付某(mou)(mou)茂(mao)和江(jiang)某(mou)(mou)成(cheng)、李(li)某(mou)(mou)三(san)人先后(hou)來(lai)到(dao)公司(si)(si)二樓攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)平(ping)臺(tai)準(zhun)備開(kai)工(gong)，其中，李(li)某(mou)(mou)在2#攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)機(ji)(ji)(ji)下方的(de)(de)(de)出料(liao)(liao)斗(dou)內(nei)使用(yong)沖擊鉆(zhan)清理攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)廢(fei)料(liao)(liao)，江(jiang)某(mou)(mou)成(cheng)在二樓攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)平(ping)臺(tai)搬運木糠(kang)，付某(mou)(mou)茂(mao)進入(ru)2#攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)機(ji)(ji)(ji)攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)桶(tong)內(nei)使用(yong)鐵錘清理殘渣。8時(shi)10分(fen)許，江(jiang)某(mou)(mou)成(cheng)搬運木糠(kang)時(shi)，聽到(dao)2#攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)機(ji)(ji)(ji)有運行(xing)聲音后(hou)，就將(jiang)2#攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)機(ji)(ji)(ji)的(de)(de)(de)電(dian)源控制柜(ju)電(dian)源關閉，這時(shi)，李(li)某(mou)(mou)清理完出料(liao)(liao)斗(dou)內(nei)的(de)(de)(de)殘渣，從出料(liao)(liao)斗(dou)上(shang)來(lai)準(zhun)備清理2#攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)機(ji)(ji)(ji)的(de)(de)(de)攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)桶(tong)時(shi)，發現付某(mou)(mou)茂(mao)躺(tang)在攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)桶(tong)內(nei)，攪(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)(ban)機(ji)(ji)(ji)口有血跡，兩人立(li)即向公司(si)(si)報告這一情(qing)況，并(bing)立(li)即報“110”、“120”，經(jing)120救(jiu)(jiu)護人員(yuan)緊急搶救(jiu)(jiu)無效后(hou)確認付某(mou)(mou)茂(mao)死(si)亡。

（二）事故傷亡情況

1.人員傷亡情況

事故(gu)造成(cheng)元(yuan)亨公司(si)一名工(gong)人死亡：付(fu)某茂，男，漢族，49歲，貴州省(sheng)遵義市人，系元亨公司工人。根(gen)據(ju)廣(guang)東省(sheng)惠(hui)州市惠(hui)城區公安司法鑒定中心出(chu)具的(de)《居民死亡醫學證明（推斷）書》顯示(shi)，死亡原因為：呼吸衰竭。

2.直接經濟損失情況

根據《企業職工傷亡事故(gu)經(jing)濟損失統(tong)計(ji)標(biao)準》等(deng)標(biao)準和規定(ding)統(tong)計(ji)，核定(ding)造成直接經(jing)濟損失100萬元。

（三）事故應急處置情況

2021年4月12日(ri)8時10分許，元(yuan)亨公司員工(gong)付某茂對攪(jiao)拌機進行清理作業時，被(bei)攪(jiao)拌機槳葉絞傷，工(gong)友發現后(hou)立即撥打“110”、“120”報(bao)警。

08時(shi)30分(fen)，汝(ru)(ru)湖鎮(zhen)(zhen)政府(fu)應急辦(ban)、司法所、勞動(dong)所、仍(reng)圖(tu)社區(qu)工作人(ren)員到達現場確認后，就事故發生情況通過(guo)電(dian)話首報(bao)區(qu)應急管理(li)局及相(xiang)關(guan)部門(men)，同時(shi)向汝(ru)(ru)湖鎮(zhen)(zhen)黨委(wei)政府(fu)、主管領導、分(fen)管領導及相(xiang)關(guan)部門(men)負責人(ren)報(bao)告，主要領導立即作出指(zhi)示，指(zhi)派分(fen)管領導帶領相(xiang)關(guan)部門(men)前(qian)往現場并(bing)迅速啟動(dong)了《惠城區(qu)汝(ru)(ru)湖鎮(zhen)(zhen)生產(chan)安全事故應急預案》；

09時(shi)40分(fen)，汝湖鎮政(zheng)府主要領(ling)導(dao)、分(fen)管領(ling)導(dao)立(li)即帶領(ling)應(ying)急辦、執(zhi)法隊等(deng)部門人員第一時(shi)間趕赴(fu)現場；

09時50分，汝湖(hu)鎮政府執法人(ren)員對事故場(chang)所主要(yao)部位進行(xing)了現場(chang)查(cha)封(feng)；

10時25分，汝湖鎮黨委(wei)政府(fu)核(he)實(shi)情況后，立即書面向區(qu)委(wei)區(qu)政府(fu)總值班(ban)室報告了(le)事(shi)故情況；

惠城區(qu)應(ying)急(ji)管(guan)(guan)理(li)局(ju)(ju)接到事故報(bao)告后，及時向區(qu)委區(qu)政府總值(zhi)(zhi)班室和市應(ying)急(ji)管(guan)(guan)理(li)局(ju)(ju)值(zhi)(zhi)班室書面報(bao)告事故情(qing)況，同時立(li)即(ji)組織相關人員趕(gan)赴事故現(xian)場開(kai)展應(ying)急(ji)處置工作(zuo)，責(ze)令元亨(heng)公司立(li)即(ji)停止生產(chan)作(zuo)業(ye)，現(xian)場做好警戒防(fang)護措(cuo)施，全面排(pai)查(cha)整(zheng)改安全隱患。

（四）事故善后處理情況

事(shi)故發生后，元亨公司(si)積(ji)極與死(si)者(zhe)(zhe)家屬(shu)溝通協商(shang)，雙方就善后賠償事(shi)宜達成一致意見并簽訂了《協議書(shu)》，目前死(si)者(zhe)(zhe)遺體已(yi)經火化，死(si)者(zhe)(zhe)家屬(shu)已(yi)返(fan)回原(yuan)籍，事(shi)故善后工作得到了妥(tuo)善處理，沒(mei)有出現由(you)此引發的(de)社會不穩定因素(su)。

（五）事故應急處置評估

經評估，惠城區汝湖(hu)鎮“4·12”亡(wang)人事(shi)故發(fa)生后，各單位信(xin)息接收與信(xin)息流(liu)轉暢通(tong)，相關職能(neng)部門協調(diao)聯(lian)動情(qing)況良好(hao)。汝湖鎮政府(fu)信(xin)息發(fa)布管控(kong)到(dao)位有效，對輿(yu)情(qing)的(de)管控(kong)作了預防和(he)(he)安排，沒有出(chu)現不良的(de)輿(yu)論和(he)(he)負面的(de)社會影響(xiang)，事(shi)故信(xin)息處置得(de)當(dang)。

三、事故相關調查情況

（一）事故現場勘查和測試分析情況

1.元亨公司(si)生(sheng)產車間(jian)二樓攪拌(ban)(ban)平臺有(you)兩臺同一型號的混合(he)攪拌(ban)(ban)機。2#攪拌(ban)(ban)機正常工作(zuo)時，開(kai)啟電(dian)氣控制(zhi)柜電(dian)源開(kai)關(guan)后，可由(you)手動(dong)(dong)(dong)開(kai)關(guan)控制(zhi)攪拌(ban)(ban)機的啟動(dong)(dong)(dong)和(he)轉(zhuan)(zhuan)向(xiang)。手動(dong)(dong)(dong)開(kai)關(guan)在(zai)中間(jian)90度(du)時，攪拌(ban)(ban)機停止運(yun)行(xing)(xing)；手動(dong)(dong)(dong)開(kai)關(guan)旋轉(zhuan)(zhuan)到0度(du)和(he)180度(du)時，攪拌(ban)(ban)機啟動(dong)(dong)(dong)運(yun)行(xing)(xing)，正轉(zhuan)(zhuan)或者反轉(zhuan)(zhuan)。

 

2.經專家(jia)現(xian)場(chang)(chang)勘察，2#攪(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)機(ji)的(de)(de)手(shou)動(dong)(dong)(dong)開(kai)(kai)(kai)關(guan)(guan)老化或受(shou)損，導(dao)致手(shou)動(dong)(dong)(dong)開(kai)(kai)(kai)關(guan)(guan)松動(dong)(dong)(dong)，檔位(wei)不(bu)明顯(xian)，與另一臺攪(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)機(ji)的(de)(de)手(shou)動(dong)(dong)(dong)開(kai)(kai)(kai)關(guan)(guan)明顯(xian)不(bu)同。經現(xian)場(chang)(chang)對比測試，1#攪(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)機(ji)手(shou)動(dong)(dong)(dong)開(kai)(kai)(kai)關(guan)(guan)只能停(ting)留在0度90度和180度的(de)(de)位(wei)置，事故(gu)攪(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)機(ji)的(de)(de)手(shou)動(dong)(dong)(dong)開(kai)(kai)(kai)關(guan)(guan)旋轉(zhuan)時可(ke)(ke)以任意角度擺動(dong)(dong)(dong)，可(ke)(ke)以停(ting)止在0度到180度中間(jian)的(de)(de)任何位(wei)置，在攪(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)機(ji)受(shou)較大沖擊或振動(dong)(dong)(dong)時，可(ke)(ke)能產(chan)(chan)生位(wei)移，致使攪(jiao)(jiao)拌(ban)(ban)機(ji)產(chan)(chan)生轉(zhuan)動(dong)(dong)(dong)。

3.經專家(jia)現場測試，將2#攪拌機正反轉開關分別置于(yu)中間位(wei)置（停止位(wei)90度(du)）和介(jie)于(yu)正反轉的(de)中間位(wei)置（45度(du)和135度(du)），讓元亨(heng)公司工人使用鐵鍬和鐵棒敲擊攪拌機機體，模擬攪拌機工作時的(de)震動(dong)情況，在此次測試中，未見(jian)手動(dong)開關因振動(dong)移位(wei)。

4.經詢問了(le)解，事故發生時，李某(mou)在出(chu)料(liao)斗使用(yong)沖擊鉆清理攪(jiao)拌廢(fei)料(liao)，付某(mou)茂在攪(jiao)拌機(ji)內(nei)使用(yong)鐵(tie)錘清理殘(can)渣(zha)，上述行為會產生明顯振動(dong)，現(xian)場測試結果不(bu)能(neng)排除因振動(dong)導(dao)致事故攪(jiao)拌機(ji)手動(dong)開(kai)關產生位移的可能(neng)性。

（二）其他相關情況

經(jing)向元(yuan)亨公司員工進行詢問了解，涉事(shi)設備(bei)2#攪(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)機(ji)在(zai)(zai)事故(gu)發生之(zhi)前就已經存在(zai)(zai)手動開關(guan)接觸器頻(pin)繁發生故(gu)障、手動開關(guan)松動等問題，且2#攪(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)機(ji)曾出現過(guo)手動開關(guan)失靈，攪(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)機(ji)不會(hui)停止運行的情況(kuang)(kuang)以及攪(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)機(ji)因振動導(dao)致手動開關(guan)位移至啟(qi)動檔(dang)位，攪(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)機(ji)自(zi)行啟(qi)動運行的情況(kuang)(kuang)，2#攪(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)拌(ban)機(ji)長期存在(zai)(zai)設(she)備(bei)帶病作(zuo)業(ye)隱患(huan)。

（三）公安部門調查情況

經過走訪了解(jie)，公安(an)部(bu)門對付某(mou)茂的死亡排除他殺。

四(si)、事(shi)故原因及性(xing)質(zhi)

按照生產(chan)安全(quan)事故(gu)調查處理(li)“四不(bu)放(fang)過”原則，為(wei)進一步(bu)查明事(shi)故的(de)原因、性質和(he)類型，事(shi)故調查組進行(xing)了大量的(de)調查詢(xun)問取證工(gong)作，組織相關(guan)專業技術人員對事(shi)故現場進行(xing)了詳細的(de)勘查，收(shou)集(ji)和(he)掌握了大量的(de)第(di)一手材料，查清了事(shi)故原因和(he)性質。

（一）事故原因

1.直接原因

經(jing)調查人(ren)員現(xian)場勘(kan)驗、調查取證和專(zhuan)家勘(kan)查分(fen)析，認定造成事故的直(zhi)(zhi)接(jie)原因為：付某(mou)茂安全意識(shi)淡薄(bo)，違規作業，在(zai)未關閉(bi)攪(jiao)拌(ban)(ban)機電(dian)氣控制柜電(dian)源的情(qing)況下，冒(mao)險(xian)進入攪(jiao)拌(ban)(ban)機內部進行(xing)清理(li)作業，由于(yu)清理(li)過(guo)程中(zhong)使用工具產生(sheng)的振動等因素引起松(song)動的手動開(kai)關產生(sheng)位移，導致(zhi)攪(jiao)拌(ban)(ban)機運(yun)轉，繼而(er)被攪(jiao)拌(ban)(ban)機槳葉絞傷(shang)致(zhi)死，是造成事故的直(zhi)(zhi)接(jie)原因。

2.間接原因

元(yuan)亨公(gong)司未(wei)(wei)依法(fa)落(luo)實企業安(an)(an)全生產主體(ti)責(ze)任，負(fu)責(ze)人(ren)(ren)宋某(mou)和(he)未(wei)(wei)能在崗履職，尹某(mou)和(he)負(fu)責(ze)公(gong)司日常(chang)管理(li)(li)工作，是公(gong)司實際負(fu)責(ze)人(ren)(ren)，其落(luo)實主要負(fu)責(ze)人(ren)(ren)安(an)(an)全生產管理(li)(li)職責(ze)不(bu)到位(wei)，安(an)(an)全生產責(ze)任制不(bu)健全，安(an)(an)全生產管理(li)(li)制度形同虛設，未(wei)(wei)按規定進行落(luo)實，未(wei)(wei)制定攪拌機安(an)(an)全操(cao)作規程，未(wei)(wei)組(zu)織從業人(ren)(ren)員進行安(an)(an)全生產“三級(ji)”教育培(pei)訓，未(wei)監督從業(ye)(ye)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)嚴格執(zhi)行(xing)(xing)本單位的安(an)全規章(zhang)制度，車間現場未(wei)張貼安(an)全操作(zuo)(zuo)規程，未(wei)開(kai)(kai)展(zhan)日常檢查(cha)和事故隱患排查(cha)，未(wei)及時消除2#攪拌機手動(dong)開(kai)(kai)關(guan)(guan)松動(dong)的隱患，對機器設備長期(qi)帶(dai)病運(yun)行(xing)(xing)以及人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)長期(qi)違(wei)章(zhang)作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)視而不(bu)管，對生(sheng)產現場安(an)全管理不(bu)到(dao)位，相關(guan)(guan)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)在(zai)進行(xing)(xing)作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)時，沒有(you)懸掛“維修(xiu)作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)，禁止(zhi)合(he)閘”警示標志，未(wei)安(an)排專業(ye)(ye)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)采取措施保護危險區域內人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)，未(wei)及時發現、制止(zhi)員(yuan)(yuan)(yuan)工違(wei)章(zhang)行(xing)(xing)為，作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)無視安(an)全規定(ding)，違(wei)章(zhang)操作(zuo)(zuo)。

（二）事故性質

經事故(gu)調(diao)查組調(diao)查認定，惠城區汝湖鎮“4·12”亡人事(shi)故是(shi)一起一般生產安全責任事(shi)故。

五、相關政府部門履職情況

汝湖(hu)鎮應(ying)急辦是汝湖(hu)鎮政府負責(ze)工貿安(an)全監管(guan)的(de)部門(men)，2020年(nian)，汝(ru)(ru)湖應急辦按照《汝(ru)(ru)湖鎮(zhen)2020年(nian)度安全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)(chan)監督檢(jian)查(cha)工作計(ji)劃安排表》要求，完成了2020年(nian)度安全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)(chan)監督檢(jian)查(cha)執法任務，2021年(nian)，汝(ru)(ru)湖應急辦編制了《汝(ru)(ru)湖鎮(zhen)2021年(nian)度安全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)(chan)監督檢(jian)查(cha)計(ji)劃表》。

元亨公司于2019年11月投入運行，受新冠肺炎疫情(qing)影響，2020年初(chu)，元(yuan)亨公司(si)處(chu)于間歇(xie)性開工(gong)狀態(tai)，元(yuan)亨公司(si)與永泰消防公司(si)在(zai)一(yi)個廠(chang)區內。2019年12月27日和(he)(he)2020年1月9日，汝湖應(ying)(ying)急(ji)(ji)辦(ban)對(dui)(dui)深圳市恭(gong)安永泰消防科技(ji)有限公司(si)惠州分公司(si)（永泰消防公司(si)）進(jin)行檢查(cha)和(he)(he)復(fu)查(cha)時，汝湖應(ying)(ying)急(ji)(ji)辦(ban)均未(wei)發現(xian)轄區內的新建(jian)企(qi)業元(yuan)亨公司(si)，一(yi)直未(wei)將(jiang)元(yuan)亨公司(si)納入監管范(fan)圍(wei)，未(wei)將(jiang)元(yuan)亨公司(si)列(lie)入2020年度(du)和(he)(he)2021年度(du)檢查(cha)對(dui)(dui)象，事故(gu)發生前(qian)，汝湖應(ying)(ying)急(ji)(ji)辦(ban)未(wei)對(dui)(dui)元(yuan)亨公司(si)進(jin)行檢查(cha)。

六、事故責任認定及處理(li)建議

（一）建議免于追究責任人員

付(fu)(fu)某(mou)(mou)茂自身安全(quan)意識(shi)淡(dan)薄，違規(gui)作業(ye)，在(zai)未關閉攪(jiao)拌(ban)機(ji)電氣控制柜電源的(de)情況下，冒險進入(ru)攪(jiao)拌(ban)機(ji)內部進行清理作業(ye)，對事故發生負有主要(yao)責任。鑒于付(fu)(fu)某(mou)(mou)茂已在(zai)事故中已死(si)亡，建議不再追究其責任。

（二）建議給予行政處罰的責任單位和責任人員

1.元亨(heng)公司未依法落實企業安全(quan)生產主體責(ze)任(ren)(ren)，安全(quan)生產責(ze)任(ren)(ren)制不健(jian)全(quan)，對(dui)事故發(fa)生負有責(ze)任(ren)(ren)。建議由惠(hui)城區應急(ji)管理局依法對(dui)元亨(heng)公司進行行政處罰。

2.宋某(mou)和(he)(he)，元亨公司負(fu)責(ze)人(ren)，長期未在崗履職，對(dui)本單位(wei)安全生(sheng)產工作(zuo)督促(cu)、檢查不到位(wei)，未及時消除生(sheng)產安全事故(gu)隱患(huan)，對(dui)事故(gu)發生(sheng)負(fu)有領導(dao)責(ze)任，建議由惠城區應急(ji)管理局依法對(dui)宋某(mou)和(he)(he)進行行政(zheng)處罰。

（三）建議公安機關作進一步調查處理人員

尹(yin)某和，作(zuo)為(wei)元亨(heng)公司(si)實際負責(ze)人，負責(ze)元亨(heng)公司(si)安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)日常管(guan)理(li)工作(zuo)，履行(xing)(xing)(xing)主要負責(ze)人安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)管(guan)理(li)職(zhi)責(ze)不到位，對機器設備長期帶病運(yun)行(xing)(xing)(xing)以(yi)及員工長期違章作(zuo)業視(shi)而不管(guan)的行(xing)(xing)(xing)為(wei)，建(jian)議由惠城區公安(an)(an)分局依法進一步(bu)調查(cha)處理(li)。

（四）對有關人員的處理建議

黃某，男，汝湖鎮應急辦(ban)安全(quan)生(sheng)(sheng)產組組長，日常檢查不(bu)(bu)夠細致，業務水(shui)平不(bu)(bu)高，履(lv)行安全(quan)生(sheng)(sheng)產工作(zuo)職(zhi)責(ze)不(bu)(bu)夠到位，建議(yi)責(ze)成其(qi)向汝湖鎮人民政府作(zuo)出深刻檢查，并(bing)向全(quan)鎮通報，達到舉一反三的(de)教育效果(guo)。

七(qi)、事(shi)故的主要教(jiao)訓

這起事故(gu)反映了(le)元(yuan)亨公司(si)未(wei)嚴格落實安(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)(chan)主體責任，企(qi)業(ye)負責人沒(mei)有牢固(gu)樹立安(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)(chan)理念(nian)，長(chang)期(qi)未(wei)在崗履職，重業(ye)務輕安(an)全(quan)(quan)，對(dui)企(qi)業(ye)安(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)(chan)狀況不(bu)掌握、不(bu)了(le)解。元(yuan)亨公司(si)安(an)全(quan)(quan)管理責任落實不(bu)到位，安(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)(chan)規章制(zhi)度、安(an)全(quan)(quan)操作(zuo)規程不(bu)健全(quan)(quan)，安(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)(chan)教育培訓和日常(chang)隱(yin)患排(pai)查工作(zuo)流于形式，對(dui)員工的(de)違章行(xing)為未(wei)能及(ji)時排(pai)查發現，最(zui)終導致事故(gu)的(de)發生(sheng)，教訓極(ji)其深刻。

八、事(shi)故防范(fan)措施建議

（一）增強企業安全生產意識。各生產經營單位及(ji)其主(zhu)要負責人，要把習近平總書記關于“發展決(jue)不能以犧牲人的(de)生命(ming)為(wei)代價，作(zuo)為(wei)一條(tiao)不可逾(yu)越的(de)紅線”的(de)重要指示(shi)落到(dao)實處，認真吸取此次事故教訓，舉一反三，切實從思想上(shang)吸取教訓，從行動(dong)上(shang)警鐘長鳴，按照“一線三排”的(de)要求(qiu)，深入開展風(feng)險隱患(huan)排查治(zhi)理(li)工作(zuo)，切實把(ba)風(feng)險隱患(huan)消滅(mie)在萌芽之中。

（二）嚴格落實企業安全生產主體責任。各生(sheng)產(chan)經營單位要嚴格(ge)按照安(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)法律法規(gui)有關要求，建立(li)健全(quan)(quan)安(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)責任制，建立(li)和(he)(he)完善(shan)安(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)規(gui)章(zhang)制度(du)和(he)(he)安(an)全(quan)(quan)操作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)程(cheng)，要加(jia)強對從(cong)業(ye)(ye)(ye)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)安(an)全(quan)(quan)教育(yu)和(he)(he)培訓(xun)，提高從(cong)業(ye)(ye)(ye)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)安(an)全(quan)(quan)意識，教育(yu)和(he)(he)督促從(cong)業(ye)(ye)(ye)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)嚴格(ge)執(zhi)行安(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)規(gui)章(zhang)制度(du)和(he)(he)安(an)全(quan)(quan)操作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)程(cheng)，切(qie)實提高從(cong)業(ye)(ye)(ye)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)安(an)全(quan)(quan)操作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)技能，加(jia)強作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)、作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)場(chang)所(suo)和(he)(he)工作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)崗位危(wei)險因素(su)告知、防范和(he)(he)應(ying)急措施(shi)(shi)，提高從(cong)業(ye)(ye)(ye)人(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)的事故防范和(he)(he)自我保護能力(li)；加(jia)強作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)現(xian)場(chang)的安(an)全(quan)(quan)管理(li)，采取技術(shu)、管理(li)措施(shi)(shi)，及時排查、發現(xian)、整改消除生(sheng)產(chan)安(an)全(quan)(quan)事故隱患，堅決禁止違規(gui)違章(zhang)作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)行為。

（三）加強現場管理。各(ge)生產經營單位應加強作業現(xian)(xian)(xian)場安(an)(an)全(quan)管理，做好(hao)現(xian)(xian)(xian)場安(an)(an)全(quan)監管工作，采(cai)取技(ji)術(shu)、管理措(cuo)施，及時排(pai)查、發(fa)(fa)現(xian)(xian)(xian)、整(zheng)改消除生產安(an)(an)全(quan)事故隱患(huan)，堅決杜絕違章作業行為，做到(dao)發(fa)(fa)現(xian)(xian)(xian)一處(chu)整(zheng)改一處(chu)。

（四）嚴格落實屬地管理職責。各鎮、街道辦事(shi)處(chu)要(yao)進(jin)一(yi)步(bu)加(jia)(jia)強轄區內安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生產工(gong)(gong)(gong)作(zuo)，加(jia)(jia)大(da)安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生產檢查工(gong)(gong)(gong)作(zuo)力(li)度(du)，提高監管(guan)能力(li)，特別是一(yi)線工(gong)(gong)(gong)作(zuo)人員(yuan)，要(yao)認真學習(xi)安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生產法(fa)律法(fa)規、安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)管(guan)理知(zhi)識(shi)，提高履職能力(li)，自(zi)覺履行(xing)安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)監管(guan)職責，督(du)促企業(ye)落實安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生產主體責任，制定并(bing)完善安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生產規章制度(du)和操作(zuo)規程，加(jia)(jia)大(da)對企業(ye)安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)教(jiao)育(yu)培訓的(de)檢查力(li)度(du)，加(jia)(jia)強企業(ye)關鍵(jian)部位、危險作(zuo)業(ye)場所的(de)監督(du)檢查；要(yao)大(da)力(li)開展事(shi)故(gu)警示(shi)教(jiao)育(yu)活動(dong)，加(jia)(jia)大(da)法(fa)律法(fa)規和安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生產知(zhi)識(shi)的(de)宣傳力(li)度(du)，拓展安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)宣傳教(jiao)育(yu)渠(qu)道，細(xi)化安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)宣傳教(jiao)育(yu)知(zhi)識(shi)，增強安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)宣傳實用性，提升(sheng)全(quan)(quan)(quan)(quan)民安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)防范意識(shi)。 

 

惠(hui)城(cheng)區(qu)汝(ru)湖鎮“4·12”亡人事故調查組

 2021年6月8日(ri)