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安徽宏飛釣具有限公司“2021.5.19”起重設備墜落致人死亡事故調查報告

2021年5月19日上午7時48分,安徽宏飛釣具有限公司一名工人在二樓處理生產廢料過程中,因起重設備鋼絲繩斷裂,導致設備墜落,致使該名工人當場死亡。事故發生后,按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定,經市政府批準,成立了由市應急管理局牽頭,市公安局、市總工會、市市場監督管理局、市東城科技園管委會為成員單位的安徽宏飛釣具有(you)限公司“2021.5.19”起重設(she)備墜落致人死亡(wang)事(shi)故(gu)(gu)調(diao)查組(以(yi)下簡稱事(shi)故(gu)(gu)調(diao)查組),并邀請市監察(cha)委(wei)員會派員參與,依法對(dui)該起事(shi)故(gu)(gu)進行(xing)調(diao)查。

事故(gu)調查組按照“四不放過”和(he)“科學(xue)嚴謹、依(yi)法依(yi)規、實事求(qiu)是、注重實效”的原則,通過現場勘驗(yan)、調(diao)查取證、調(diao)閱資料(liao)、人員(yuan)問詢和(he)綜合分(fen)析等,查明了事故(gu)發生經過、原因、人員(yuan)傷(shang)亡情況(kuang)和(he)直接經濟損失(shi),認(ren)定了事故(gu)性質和(he)責(ze)(ze)任(ren),提(ti)出了對相關責(ze)(ze)任(ren)單位和(he)責(ze)(ze)任(ren)人員(yuan)的處理建議(yi),并針對事(shi)故(gu)原(yuan)因及暴露出的(de)問題,提(ti)出了事(shi)故(gu)防范措施和整改(gai)建議。現(xian)將有關情況報告如下: 

 一、事故發生單位基本情況

安徽宏飛釣具有限公司成立于2005年(nian)8月(yue)16日(ri),統一社會信(xin)用代(dai)碼(ma):913412827790776762(1-1),位于(yu)界首市東(dong)城(cheng)科技園,公司類(lei)型為(wei)有限責任公司(自然人投資或控股),注(zhu)冊資本肆佰叁拾萬元,法定代(dai)表人馬宏(hong),營業(ye)期限:2005年(nian)08月(yue)16日(ri)至2035年(nian)08月(yue)16日(ri),經營范圍包括(kuo)漁具及配(pei)件加工、銷售(shou)。

二、事故基本經過及死亡人員情況

2021年5月19日上(shang)(shang)午7時30分左右(you),安徽宏飛(fei)釣具(ju)有限公司工(gong)人(ren)(ren)(ren)陸續到廠,工(gong)人(ren)(ren)(ren)華(hua)超(chao)(chao)在(zai)該(gai)廠主廠房二(er)樓軟餌部(bu),準備(bei)把(ba)(ba)二(er)樓一(yi)千多斤的生產廢料用一(yi)臺(tai)三(san)輪(lun)液壓小(xiao)推車通(tong)過自制貨運升(sheng)降(jiang)機(ji)(非特種設備(bei))運至一(yi)樓,當小(xiao)推車推至升(sheng)降(jiang)機(ji)時,小(xiao)推車的前輪(lun)卡在(zai)升(sheng)降(jiang)機(ji)的縫隙(xi)(xi)中(zhong),華(hua)超(chao)(chao)叫來同在(zai)二(er)樓的工(gong)友呂長軍、董(dong)鵬飛(fei)、金家(jia)志四(si)人(ren)(ren)(ren)幫忙將廢料從小(xiao)推車上(shang)(shang)又卸到地面,找木棍準備(bei)把(ba)(ba)車輪(lun)翹(qiao)出來,7時48分,華(hua)超(chao)(chao)站在(zai)升(sheng)降(jiang)機(ji)門邊用一(yi)根短木棍將車輪(lun)翹(qiao)出,期間又多次按(an)升(sheng)降(jiang)按(an)鈕(niu),導致升(sheng)降(jiang)機(ji)頂部(bu)的鋼絲繩突然斷裂,工(gong)作面砸中(zhong)華(hua)超(chao)(chao)將其卡在(zai)升(sheng)降(jiang)機(ji)縫隙(xi)(xi)中(zhong),現場人(ren)(ren)(ren)員撥打120、110、119救(jiu)援(yuan)電話(hua),消防救(jiu)援(yuan)人(ren)(ren)(ren)員趕到后把(ba)(ba)華(hua)超(chao)(chao)的身(shen)體(ti)移出,經120現場醫護人(ren)(ren)(ren)員診(zhen)斷已無生命體(ti)征。

三、事故應急處置及善后情況

接到(dao)事(shi)故(gu)報(bao)告后,安(an)徽宏飛(fei)釣具有限公司法人馬宏等(deng)人趕到(dao)現(xian)場(chang)(chang),配(pei)合公安(an)、消防、醫(yi)院(yuan)急(ji)救人員(yuan)開展應急(ji)救援工作,并向東城(cheng)科技園管委會報(bao)告事(shi)故(gu)基本情況。應急(ji)管理局、市場(chang)(chang)監督管理局等(deng)部門人員(yuan)接到(dao)事(shi)故(gu)報(bao)告后,立即趕赴現(xian)場(chang)(chang),了(le)解事(shi)故(gu)情況,勘驗(yan)事(shi)故(gu)現(xian)場(chang)(chang)。5月20日(ri),安(an)徽宏(hong)飛釣(diao)具有限(xian)公司(si)與死(si)者家屬就善(shan)后(hou)及(ji)賠(pei)償問題達成一致(zhi),及(ji)時支(zhi)付了賠(pei)償金(jin)。5月23日(ri),死(si)者遺(yi)體(ti)火化、安(an)葬。目前善(shan)后(hou)處理工作已基本結(jie)束。

四、事故原因和事故性質

(一)直接原因

 經過(guo)現場(chang)勘察及詢問相關(guan)人員了解,華(hua)超違章操(cao)作,使用(yong)木(mu)棍外力翹動升降機,致使鋼絲繩受力不(bu)均斷(duan)裂,工作面(mian)砸(za)中(zhong)華(hua)超致其死亡。

(二(er))間接原因

1、安徽宏飛釣(diao)具(ju)有(you)限公司(si)安全生產主體責任落實(shi)不到位。雖(sui)然在升降機(ji)柵欄上貼有(you)“升降梯停(ting)止使(shi)用(yong)”警示標識,卻形(xing)同虛設,工(gong)人(ren)一直(zhi)在使(shi)用(yong),平時也無人(ren)對升降機(ji)進行管理維護。

2、安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)教育(yu)(yu)培訓(xun)流于形式。安(an)(an)(an)徽宏(hong)飛釣具有限公(gong)司沒有按要求對(dui)(dui)(dui)工人進行(xing)安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)教育(yu)(yu)培訓(xun),未對(dui)(dui)(dui)培訓(xun)教育(yu)(yu)效果進行(xing)考核,致(zhi)使工人對(dui)(dui)(dui)安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)生(sheng)產法(fa)律法(fa)規、公(gong)司安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)管理(li)制度、崗位安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)操作規程(cheng)不(bu)熟悉、不(bu)掌握,安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)意識淡薄(bo),安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)操作技(ji)能(neng)和事故防范能(neng)力差。

3、日常安(an)全管理不(bu)到(dao)位。沒(mei)有認真開展安(an)全隱患(huan)排查治理,對(dui)存在的安(an)全隱患(huan)未能(neng)及時(shi)徹底消除,導致事故(gu)發生(sheng)。

 (三(san))事故(gu)性(xing)質(zhi)

事故(gu)調查(cha)組認(ren)為,這是一(yi)起(qi)因企業安(an)全管理和安(an)全教育培(pei)訓不到位(wei)、作業人員違章操作造成的一(yi)起(qi)一(yi)般生產(chan)安(an)全責任(ren)事故(gu)。

五、對事故責任單位和有關責任人的責任認定和處理建議

1、安徽宏飛釣具有(you)限公司,未嚴(yan)格落實企業安全(quan)(quan)(quan)生(sheng)產(chan)主體(ti)責(ze)任(ren),安全(quan)(quan)(quan)責(ze)任(ren)、安全(quan)(quan)(quan)管理和安全(quan)(quan)(quan)培訓不到位,違反了《中華人(ren)民共和國安全(quan)(quan)(quan)生(sheng)產(chan)法》第十九條(tiao)、第二十五條(tiao)第一(yi)款之規定,對此起事故負管理責(ze)任(ren)。建議依據《中華人(ren)民共和國安全(quan)(quan)(quan)生(sheng)產(chan)法》第一(yi)百零九條(tiao)第一(yi)項之規定,由界首(shou)市應急管理局(ju)對安徽宏飛釣具有(you)限公司進(jin)行(xing)行(xing)政(zheng)處罰。

2、馬宏(hong):安徽宏(hong)飛釣(diao)具有(you)限公司法(fa)定(ding)代表人。作為生(sheng)(sheng)產經(jing)營單(dan)位安全(quan)生(sheng)(sheng)產第(di)一(yi)責(ze)任(ren)人,履行安全(quan)生(sheng)(sheng)產職責(ze)不(bu)到位,對事(shi)故發生(sheng)(sheng)負有(you)管理(li)責(ze)任(ren),依據《安全(quan)生(sheng)(sheng)產法(fa)》第(di)九十二條第(di)一(yi)項之規定(ding),建議由市(shi)應急管理(li)局對馬宏(hong)進行行政處罰。

3、馬少軍:安(an)徽宏飛(fei)釣具有限公司副(fu)廠長,實(shi)(shi)際管(guan)(guan)理(li)人(ren)和負(fu)責(ze)(ze)人(ren),分(fen)管(guan)(guan)后勤、安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)工作,未嚴格落實(shi)(shi)安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)“一(yi)崗(gang)雙責(ze)(ze)”規定,對(dui)分(fen)管(guan)(guan)范圍內的(de)安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)工作履(lv)職不到位,對(dui)此事故負(fu)有主(zhu)要管(guan)(guan)理(li)責(ze)(ze)任。依(yi)據《安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)法(fa)》第(di)九(jiu)十二(er)條第(di)一(yi)項之規定,建(jian)議由市應急(ji)管(guan)(guan)理(li)局對(dui)馬少軍進(jin)行行政處罰。

4、王(wang)炳(bing)林:安徽宏飛釣具有限公司(si)軟餌部、成型部車間主任(ren),未認(ren)真組織開展對員工的安全(quan)生產(chan)教育(yu)培訓,安全(quan)隱患排查治理(li)不(bu)(bu)細致、不(bu)(bu)徹底(di),安全(quan)管(guan)理(li)存(cun)在薄弱環節,對此(ci)事(shi)故負有管(guan)理(li)責任(ren)。依據《安全(quan)生產(chan)法》第(di)九十二條(tiao)第(di)一項之規定,建議(yi)由市應急管(guan)理(li)局對王(wang)炳(bing)林進行行政(zheng)處罰。

5、華超:安徽(hui)宏飛釣具有(you)限公司軟(ruan)餌部工人,安全意識淡薄,違章(zhang)操作,對此起事故負直(zhi)接責任,鑒于其本(ben)人已在事故中(zhong)死亡,建(jian)議免于責任追究。

6、市高新區(qu)東城(cheng)科技園(yuan)管委(wei)(wei)會(hui):按(an)照(zhao)《中華人民(min)共和國安(an)全(quan)生產(chan)法》規定(ding),負(fu)責(ze)(ze)轄區(qu)內生產(chan)經營單位(wei)安(an)全(quan)生產(chan)狀(zhuang)況的監(jian)督(du)檢(jian)查(cha)(cha)(cha)。 監(jian)管位(wei)于園(yuan)區(qu)內的安(an)徽宏飛釣(diao)具有限公司安(an)全(quan)生產(chan)狀(zhuang)況監(jian)督(du)檢(jian)查(cha)(cha)(cha)不(bu)到(dao)位(wei),對存在的安(an)全(quan)隱患(huan)沒有及時發現和處理(li),對此(ci)起事故負(fu)有一定(ding)的管理(li)責(ze)(ze)任。建議責(ze)(ze)成市高新區(qu)東城(cheng)科技園(yuan)管委(wei)(wei)會(hui)向市政(zheng)府(fu)作出(chu)深刻書(shu)面(mian)檢(jian)查(cha)(cha)(cha),并報市應(ying)急管理(li)局備案。

 六、事故防范和整改措施

(一)安徽宏飛釣具(ju)有(you)限公(gong)司要(yao)認真(zhen)吸取此次事故教訓,舉一反三,嚴格落(luo)實安全(quan)(quan)生產(chan)主體(ti)責任(ren),一是要(yao)進一步(bu)健(jian)全(quan)(quan)安全(quan)(quan)生產(chan)責任(ren)制,落(luo)實“一(yi)崗(gang)雙責”規定(ding);二(er)是要加(jia)強(qiang)對作業人員(yuan)的安(an)(an)全教育培(pei)訓,提高其安(an)(an)全意識和安(an)(an)全操(cao)作技能(neng);三是要切實提升(sheng)企業安(an)(an)全管理能(neng)力,及(ji)時(shi)發現違章(zhang)指揮、違章(zhang)操(cao)作、違反勞動紀律行為;四是要持續(xu)開(kai)展安(an)(an)全隱患排查(cha)治理行動,做到隱患早(zao)發現、早(zao)消(xiao)除,有效防(fang)范(fan)生產安(an)(an)全事故發生。

(二(er))東(dong)城科技(ji)園(yuan)管委會要(yao)嚴(yan)格落(luo)實《安(an)全(quan)生(sheng)(sheng)產法》規定的職責(ze),加強對園(yuan)區內(nei)生(sheng)(sheng)產經(jing)營單位安(an)全(quan)生(sheng)(sheng)產狀況的監督檢查,充分認識(shi)抓好安(an)全(quan)生(sheng)(sheng)產特別是工業企業安(an)全(quan)生(sheng)(sheng)產的重要(yao)性,按照“黨政(zheng)同(tong)責、一(yi)(yi)崗(gang)雙責”要求(qiu),強化(hua)安全生產黨政(zheng)領(ling)導(dao)和屬地管(guan)理責任,落實“一(yi)(yi)單四制(zhi)”制(zhi)度治理重大事故隱患,深入(ru)推(tui)進安全生產專項整治三年行動,有效防范化(hua)解風險,堅決遏制(zhi)事故發生。

 

 

     

 安徽宏飛釣具有限公司“2021.5.19”起重設備墜(zhui)落(luo)致(zhi)人(ren)死亡事故調查組

                2021年7月7日

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