2009年12月14日10時(shi)40分左右，北(bei)京廣眾源氣(qi)體(ti)有限責(ze)任公(gong)(gong)司(si)（以下(xia)簡稱“廣眾源公(gong)(gong)司(si)”）組織中國化學(xue)工程第三建設有限公(gong)(gong)司(si)（以下(xia)簡稱“化三建”）項(xiang)目部(bu)實施炭黑(hei)水生產設備加裝空冷器作(zuo)業過程中，作(zuo)業人(ren)員(yuan)(yuan)在(zai)使用氣(qi)焊切割炭黑(hei)水罐(guan)(guan)頂部(bu)上(shang)方(fang)輸水管(guan)線時(shi)，引(yin)發炭黑(hei)水罐(guan)(guan)體(ti)內(nei)聚集的可燃(ran)(ran)氣(qi)體(ti)爆燃(ran)(ran)，罐(guan)(guan)體(ti)飛(fei)落至(zhi)北(bei)側廠房頂部(bu)（約(yue)12米高(gao)），導致罐(guan)(guan)頂上(shang)的3名(ming)作(zuo)業人(ren)員(yuan)(yuan)當場死亡。

事(shi)故(gu)(gu)發生后，市(shi)(shi)(shi)政府副市(shi)(shi)(shi)長(chang)茍仲文、副秘書(shu)長(chang)魯(lu)勇(yong)，市(shi)(shi)(shi)應急辦副主任(ren)樊宇(yu)，市(shi)(shi)(shi)安(an)全監管(guan)局局長(chang)張家(jia)明(ming)、副局長(chang)丁(ding)鎮寬、副巡視員(yuan)唐明(ming)明(ming)，房山區區委(wei)書(shu)記劉(liu)偉、區長(chang)祁紅、常務(wu)副區長(chang)高言杰，以及(ji)市(shi)(shi)(shi)公安(an)局、市(shi)(shi)(shi)總工會、市(shi)(shi)(shi)檢察(cha)院、市(shi)(shi)(shi)質(zhi)監局、市(shi)(shi)(shi)環保局等部門相關人員(yuan)趕赴事(shi)故(gu)(gu)現(xian)場，指導善后和事(shi)故(gu)(gu)調查處理工作(zuo)。

按照(zhao)《生產安全事故報告(gao)和調查(cha)處理條(tiao)例》的(de)有關規定，市(shi)(shi)安全監管局(ju)、市(shi)(shi)監察局(ju)、市(shi)(shi)公安局(ju)、市(shi)(shi)總工(gong)會以及房山區政府有關部門組(zu)成(cheng)了事故調查(cha)組(zu)，嚴(yan)格按照(zhao)“四不放過(guo)”的原則，對該起(qi)事故開展(zhan)全面的調(diao)(diao)查(cha)(cha)處理工(gong)作(zuo)。事故調(diao)(diao)查(cha)(cha)組(zu)邀(yao)請市檢(jian)察(cha)院同(tong)步參與調(diao)(diao)查(cha)(cha)。同(tong)時，事故調(diao)(diao)查(cha)(cha)組(zu)委托北(bei)京(jing)市理化分(fen)(fen)析測(ce)(ce)試中(zhong)心、北(bei)京(jing)化工(gong)協(xie)會專(zhuan)家對爆炸原因(yin)進行了(le)技術檢(jian)測(ce)(ce)和鑒定分(fen)(fen)析。

    一、基本情況

廣眾源(yuan)公司位于(yu)房(fang)山區房(fang)山街道馬各莊村西，成立于(yu)2001年12月，公(gong)(gong)(gong)司現(xian)有員工(gong)(gong)39人(ren)，基本上由北(bei)京東方石(shi)油化工(gong)(gong)有限公(gong)(gong)(gong)司化工(gong)(gong)四(si)廠（以下簡(jian)稱“化工(gong)(gong)四(si)廠”）改制分(fen)離的(de)工(gong)(gong)人(ren)組成(cheng)。公(gong)(gong)(gong)司注冊資金370萬元，主要經營(ying)液(ye)氮、工(gong)(gong)業(ye)尾氣(qi)、氧氣(qi)、氬氣(qi)、氮氣(qi)、二氧化碳(tan)和炭(tan)黑(hei)。爆炸的(de)炭(tan)黑(hei)水儲罐(guan)區域產權屬(shu)于北(bei)京化工(gong)(gong)集團，位(wei)于化工(gong)(gong)四(si)廠院內西(xi)南側。事故罐(guan)為(wei)敞(chang)口(kou)(kou)(kou)式(shi)常壓設備，罐(guan)體直徑(jing)3.5米、高5.5米，頂(ding)部(bu)的(de)敞(chang)口(kou)(kou)(kou)直徑(jing)約70厘米，直徑(jing)50毫米的(de)加料管從頂(ding)部(bu)的(de)敞(chang)口(kou)(kou)(kou)伸進罐(guan)內。廣(guang)眾源(yuan)(yuan)公(gong)(gong)(gong)司與化工(gong)(gong)四(si)廠簽訂(ding)的(de)《安(an)全(quan)(quan)(quan)環保(bao)協議》約定，廣(guang)眾源(yuan)(yuan)公(gong)(gong)(gong)司應(ying)當(dang)遵守(shou)化工(gong)(gong)四(si)廠的(de)“各項安(an)全(quan)(quan)(quan)環保(bao)（生(sheng)產安(an)全(quan)(quan)(quan)、消(xiao)防、環保(bao)、職業(ye)衛生(sheng)、交通、保(bao)衛）管理(li)制度，嚴(yan)格執(zhi)行動火、動土(tu)、進入受限空間內作(zuo)業(ye)、高處作(zuo)業(ye)、起重作(zuo)業(ye)等安(an)全(quan)(quan)(quan)管理(li)制度”；涉及與化工(gong)(gong)四(si)廠交叉作(zuo)業(ye)的(de)區域，廣(guang)眾源(yuan)(yuan)公(gong)(gong)(gong)司“必須(xu)指定專(zhuan)職安(an)全(quan)(quan)(quan)管理(li)人(ren)員負責安(an)全(quan)(quan)(quan)監(jian)督檢查和協調工(gong)(gong)作(zuo)”。

據(ju)調查，廣眾源公司炭黑(hei)提(ti)取設備自2008年(nian)啟用，使用的(de)炭(tan)黑(hei)(hei)(hei)水(shui)(shui)(shui)來自化(hua)工四(si)(si)廠丁辛醇造氣(qi)(qi)裝置(zhi)。該造氣(qi)(qi)裝置(zhi)通過燃燒重油制造一氧化(hua)碳和氫(qing)氣(qi)(qi)混(hun)(hun)合(he)氣(qi)(qi)體，用水(shui)(shui)(shui)洗滌混(hun)(hun)合(he)氣(qi)(qi)過程中產生炭(tan)黑(hei)(hei)(hei)水(shui)(shui)(shui)（檢測結果顯(xian)示，該炭(tan)黑(hei)(hei)(hei)水(shui)(shui)(shui)夾帶了極其微量(liang)的(de)混(hun)(hun)合(he)氣(qi)(qi)體，主要成分有一氧化(hua)碳、氫(qing)氣(qi)(qi)和甲烷(wan)）。化(hua)工四(si)(si)廠通過管線將炭(tan)黑(hei)(hei)(hei)水(shui)(shui)(shui)輸(shu)(shu)送(song)到廣眾源公司炭(tan)黑(hei)(hei)(hei)水(shui)(shui)(shui)儲水(shui)(shui)(shui)罐(guan)，廣眾源公司采用離心泵(beng)通過罐(guan)底部的(de)管線將炭(tan)黑(hei)(hei)(hei)水(shui)(shui)(shui)打進(jin)壓濾機過濾出炭(tan)黑(hei)(hei)(hei)用于銷(xiao)售，過濾后的(de)清(qing)水(shui)(shui)(shui)輸(shu)(shu)送(song)到炭(tan)黑(hei)(hei)(hei)水(shui)(shui)(shui)罐(guan)北(bei)側的(de)儲水(shui)(shui)(shui)罐(guan)，再返回化(hua)工四(si)(si)廠，循環使用。

化三建成(cheng)立(li)于1962年12月，注冊(ce)資(zi)金28600萬元，注冊(ce)地址(zhi)為(wei)安徽省淮(huai)南市(shi)泉山(shan)洞山(shan)西路98號，具有(you)化(hua)工(gong)石油工(gong)程施工(gong)總(zong)承包一級資(zi)質和特種設(she)備（鍋爐、壓力管道）安裝改造維修許可證，為(wei)國務(wu)院國資(zi)委所屬企業。

2009年11月，廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)與(yu)化(hua)三(san)(san)建(jian)簽訂(ding)了炭(tan)黑(hei)水生(sheng)產(chan)裝置增加空冷器改(gai)造工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)程施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)合(he)同，合(he)同金額(e)5萬(wan)元。合(he)同約(yue)定(ding)廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)提供(gong)材料、組織施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)圖紙會(hui)審(shen)及技術交底；廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)現(xian)場(chang)(chang)代表對化(hua)三(san)(san)建(jian)施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)過(guo)程及工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)程質量進(jin)行(xing)監督檢(jian)(jian)查(cha)指導；“乙(yi)方(fang)（化(hua)三(san)(san)建(jian)）施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)全(quan)(quan)(quan)(quan)過(guo)程的(de)(de)組織、指揮(hui)、協調、控制，服從甲(jia)方(fang)（廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)）現(xian)場(chang)(chang)代表指揮(hui)，接受甲(jia)方(fang)現(xian)場(chang)(chang)代表監督檢(jian)(jian)查(cha)”。廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)與(yu)化(hua)三(san)(san)建(jian)簽訂(ding)的(de)(de)《施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)、檢(jian)(jian)修安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)、消防、保(bao)衛(wei)、交通(tong)、環保(bao)、工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)業(ye)(ye)(ye)衛(wei)生(sheng)管(guan)理(li)(li)協議書》約(yue)定(ding)：“甲(jia)方(fang)（廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)）負(fu)責對乙(yi)方(fang)（化(hua)三(san)(san)建(jian)）進(jin)入(ru)施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)現(xian)場(chang)(chang)人員(yuan)進(jin)行(xing)安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)教(jiao)育，介紹施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)區域內及鄰近(jin)現(xian)場(chang)(chang)的(de)(de)情況(kuang)、化(hua)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)企業(ye)(ye)(ye)易燃易爆(bao)危險特性、公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)規(gui)定(ding)以及危險場(chang)(chang)所有(you)(you)毒有(you)(you)害告(gao)(gao)知等”。同時(shi)(shi)規(gui)定(ding)，“甲(jia)方(fang)有(you)(you)權(quan)監督、檢(jian)(jian)查(cha)施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)現(xian)場(chang)(chang)的(de)(de)安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)狀況(kuang)”；“乙(yi)方(fang)應當(dang)嚴格(ge)執行(xing)甲(jia)方(fang)有(you)(you)關(guan)動(dong)火(huo)(huo)(huo)、動(dong)土、進(jin)入(ru)設備內作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)、高處作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)、起重作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)等特殊作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)規(gui)定(ding)，嚴格(ge)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)審(shen)批制度。本著誰主(zhu)(zhu)管(guan)、誰負(fu)責的(de)(de)原(yuan)則，明確安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)負(fu)責人，做(zuo)好施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)現(xian)場(chang)(chang)的(de)(de)安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)監護、檢(jian)(jian)查(cha)等”。化(hua)三(san)(san)建(jian)按照施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)合(he)同約(yue)定(ding)制定(ding)了施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)方(fang)案并報廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)主(zhu)(zhu)管(guan)安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生(sheng)產(chan)的(de)(de)副總經(jing)理(li)(li)陳(chen)新建(jian)審(shen)批同意(yi)后開始施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)。施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)期間(jian)，廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)沒有(you)(you)告(gao)(gao)知化(hua)三(san)(san)建(jian)炭(tan)黑(hei)水罐(guan)內存在(zai)易燃易爆(bao)危險因素。按照廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)《安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)用(yong)火(huo)(huo)(huo)管(guan)理(li)(li)制度》規(gui)定(ding)，炭(tan)黑(hei)水罐(guan)頂部上(shang)方(fang)管(guan)線切割(ge)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)(ye)屬(shu)于一級動(dong)火(huo)(huo)(huo)，由廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)辦(ban)理(li)(li)用(yong)火(huo)(huo)(huo)票(piao)、對動(dong)火(huo)(huo)(huo)地點(dian)進(jin)行(xing)測爆(bao)分析后，開具(ju)分析單（測爆(bao)合(he)格(ge)后如超過(guo)1小(xiao)時(shi)(shi)才動(dong)火(huo)(huo)(huo)的(de)(de)，必須再次進(jin)行(xing)測爆(bao)分析）附在(zai)用(yong)火(huo)(huo)(huo)票(piao)上(shang)。外來施(shi)(shi)(shi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)單位配合(he)落實防火(huo)(huo)(huo)措施(shi)(shi)(shi)。一張用(yong)火(huo)(huo)(huo)票(piao)只(zhi)限(xian)一處動(dong)火(huo)(huo)(huo)使用(yong)，一級用(yong)火(huo)(huo)(huo)票(piao)有(you)(you)效時(shi)(shi)間(jian)不(bu)超過(guo)8小(xiao)時(shi)(shi)，用(yong)火(huo)(huo)(huo)票(piao)不(bu)得涂改(gai)、代簽。一級用(yong)火(huo)(huo)(huo)應當(dang)經(jing)廠安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)監督部門對現(xian)場(chang)(chang)檢(jian)(jian)查(cha)確認安(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)措施(shi)(shi)(shi)后，方(fang)可(ke)簽發《用(yong)火(huo)(huo)(huo)票(piao)》。廣(guang)(guang)眾(zhong)源(yuan)公(gong)(gong)(gong)(gong)司(si)(si)應當(dang)與(yu)化(hua)三(san)(san)建(jian)分別派出現(xian)場(chang)(chang)監護人員(yuan)監督。

改造施工過程中，廣眾(zhong)源公司分(fen)別(bie)于12月3日(ri)(ri)和10日(ri)(ri)，開(kai)(kai)具了(le)(le)3張三級(ji)用(yong)火(huo)票(piao)，用(yong)于(yu)空冷器(qi)的(de)(de)散熱器(qi)制作。其中(zhong)，12月10日(ri)(ri)的(de)(de)2張用(yong)火(huo)票(piao)是廣(guang)眾源公司安全(quan)員董鶴紅(hong)按照陳新(xin)建的(de)(de)要求，聯(lian)系化工四(si)廠(chang)檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)中(zhong)心的(de)(de)韓立(li)(li)新(xin)到(dao)炭黑(hei)水(shui)罐(guan)區動(dong)火(huo)地(di)點(dian)進行可燃氣抽(chou)樣檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)合(he)格(ge)后開(kai)(kai)具的(de)(de)。韓立(li)(li)新(xin)按照董鶴紅(hong)的(de)(de)要求，在(zai)(zai)炭黑(hei)廠(chang)房外爆炸罐(guan)西側墻根和車(che)棚下分(fen)別(bie)檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)后出具了(le)(le)2張檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)合(he)格(ge)單，董鶴紅(hong)隨即開(kai)(kai)出了(le)(le)編號為(wei)GZY031和GZY032的(de)(de)用(yong)火(huo)票(piao)，并在(zai)(zai)審批(pi)人欄內代簽了(le)(le)廣(guang)眾源公司總經(jing)理吳曉暉(hui)的(de)(de)名(ming)字，該用(yong)火(huo)票(piao)均屬(shu)于(yu)三級(ji)動(dong)火(huo)，動(dong)火(huo)周期為(wei)12月10日(ri)(ri)至16日(ri)(ri)，動(dong)火(huo)實(shi)際(ji)檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)地(di)點(dian)為(wei)炭黑(hei)廠(chang)房外部，不屬(shu)于(yu)炭黑(hei)水(shui)罐(guan)頂部上方的(de)(de)管線(xian)。廣(guang)眾源公司沒有針(zhen)對炭黑(hei)水(shui)罐(guan)體上的(de)(de)管線(xian)切割(ge)、焊接(jie)作業開(kai)(kai)具相應(ying)級(ji)別(bie)的(de)(de)用(yong)火(huo)票(piao)。

二、事故經過和救援情況

12月14日上午8時(shi)許，化(hua)三(san)(san)建(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)技術(shu)員牛(niu)瑞(rui)婷電(dian)(dian)話(hua)告知陳新(xin)建(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)準備在(zai)炭(tan)黑(hei)水罐(guan)(guan)(guan)(guan)上方管(guan)線進行空冷器連接作(zuo)業，并讓(rang)其通知化(hua)工四廠停止(zhi)供應(ying)炭(tan)黑(hei)水。8時(shi)10分(fen)左(zuo)右(you)，化(hua)三(san)(san)建(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)高(gao)廣(guang)(guang)春、李冠南、李成兵、程菊(ju)、李小(xiao)(xiao)龍(long)、戚雪等(deng)6人到(dao)空冷器作(zuo)業現場(chang)進行空冷器管(guan)補漆、組裝(zhuang)和連接作(zuo)業的(de)準備工作(zuo)。陳新(xin)建(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)也指(zhi)派炭(tan)黑(hei)車間負責人孟(meng)廣(guang)(guang)燕(yan)帶領監(jian)火工李全喜(xi)到(dao)達作(zuo)業現場(chang)，具(ju)體(ti)指(zhi)揮接管(guan)作(zuo)業。9時(shi)40分(fen)左(zuo)右(you)，陳新(xin)建(jian)(jian)(jian)(jian)(jian)趕到(dao)作(zuo)業現場(chang)后(hou)，電(dian)(dian)話(hua)通知廣(guang)(guang)眾源公司總經理吳曉輝，由其電(dian)(dian)話(hua)通知化(hua)工四廠丁(ding)辛醇造氣(qi)(qi)(qi)裝(zhuang)置(zhi)車間停止(zhi)供應(ying)炭(tan)黑(hei)水。9時(shi)50分(fen)左(zuo)右(you)，該車間停止(zhi)炭(tan)黑(hei)水供應(ying)。10時(shi)30分(fen)左(zuo)右(you)，孟(meng)廣(guang)(guang)燕(yan)在(zai)炭(tan)黑(hei)水儲罐(guan)(guan)(guan)(guan)頂(ding)(ding)(ding)部(bu)通知正(zheng)在(zai)罐(guan)(guan)(guan)(guan)體(ti)下方給空冷器管(guan)補漆的(de)李小(xiao)(xiao)龍(long)和程菊(ju)，到(dao)罐(guan)(guan)(guan)(guan)體(ti)頂(ding)(ding)(ding)部(bu)切割水管(guan)，安裝(zhuang)閥門(men)。李小(xiao)(xiao)龍(long)和程菊(ju)按要求攜帶氣(qi)(qi)(qi)割工具(ju)上到(dao)罐(guan)(guan)(guan)(guan)頂(ding)(ding)(ding)后(hou)，程菊(ju)讓(rang)李小(xiao)(xiao)龍(long)到(dao)地(di)面重新(xin)測量預置(zhi)閥門(men)尺(chi)寸(cun)。孟(meng)廣(guang)(guang)燕(yan)讓(rang)李全喜(xi)到(dao)罐(guan)(guan)(guan)(guan)頂(ding)(ding)(ding)運送材料。10時(shi)40分(fen)左(zuo)右(you)，李小(xiao)(xiao)龍(long)在(zai)地(di)面將閥門(men)尺(chi)寸(cun)后(hou)告訴(su)程菊(ju)后(hou)，程菊(ju)用氣(qi)(qi)(qi)焊(han)切割距離罐(guan)(guan)(guan)(guan)頂(ding)(ding)(ding)敞(chang)口處(chu)1米左(zuo)右(you)的(de)輸水管(guan)線。管(guan)線剛(gang)剛(gang)切透(tou)，炭(tan)黑(hei)水儲罐(guan)(guan)(guan)(guan)內氣(qi)(qi)(qi)體(ti)隨即發生爆炸，罐(guan)(guan)(guan)(guan)體(ti)底部(bu)開裂(lie)，整個罐(guan)(guan)(guan)(guan)體(ti)飛到(dao)北側三(san)(san)層樓頂(ding)(ding)(ding)部(bu)，站在(zai)罐(guan)(guan)(guan)(guan)頂(ding)(ding)(ding)的(de)孟(meng)廣(guang)(guang)燕(yan)、李全喜(xi)、程菊(ju)被拋落至罐(guan)(guan)(guan)(guan)體(ti)周邊地(di)面，當場(chang)死亡。死亡人員基(ji)本(ben)情況如下：

（一）孟廣燕，男，50歲，北京市房(fang)山區(qu)人(ren)（身份證號(hao)碼：11022519590817653x）,廣眾源(yuan)公司班(ban)組長，事故中死亡，鑒(jian)定結論(lun)：符合顱腦損傷合并(bing)創傷失(shi)血性(xing)休(xiu)克死亡（京公法病理學(xue)〔2009〕第(di)FYEB092511-BL264號(hao)）。

（二）李全喜，男，29歲，北京市房山區(qu)人（身(shen)份證(zheng)號(hao)碼：110111198004300059）,廣(guang)眾源公司監火工，事(shi)故中死(si)亡(wang)，鑒定(ding)結(jie)論：符合(he)顱(lu)腦損傷(shang)合(he)并創傷(shang)失血性休克死(si)亡(wang)（京公法病理(li)學〔2009〕第FYEB092512-BL265號(hao)）。

（三）程菊(ju)，男，18歲(sui)，安(an)徽省蚌埠市人（身份證號(hao)碼：340321199107011496）化(hua)三(san)建(jian)測量工，事故中死亡，鑒定結論：符合顱腦損傷合并創傷失血性休克(ke)死亡（京公法病理學〔2009〕第FYEB092510-BL263號(hao)）。

三、事故原因分析

調查(cha)組依法(fa)對事(shi)故現場進行了認真勘(kan)查(cha)，并查(cha)閱了有關資(zi)料，對事(shi)故的目(mu)擊者和涉及(ji)的相關人員進行了詢問，經調查(cha)分(fen)析(xi)，查(cha)明了事(shi)故原因及(ji)性質。

 （一）直接原因

炭(tan)黑水儲罐(guan)內(nei)聚集的(de)可燃氣體達(da)到爆炸極限、現場負責人(ren)違章指揮(hui)動火作業，是造成該起事故的(de)直接原因。

經調查分析，來自化(hua)工四(si)廠丁辛醇造(zao)氣裝(zhuang)置(zhi)的炭(tan)黑(hei)(hei)水，通過密(mi)閉管線(xian)輸(shu)送給廣眾源公司，輸(shu)送過程中(zhong)炭(tan)黑(hei)(hei)水中(zhong)夾帶有微量的一氧(yang)化(hua)碳、甲烷等可燃(ran)氣體(ti)，可燃(ran)氣體(ti)在炭(tan)黑(hei)(hei)水儲罐內長期聚集，達到爆炸極限，遇明火發生(sheng)爆炸。

施工現場負責人(ren)孟廣(guang)燕(yan)在未按照規定開具相應級別用火(huo)票、未對(dui)動(dong)火(huo)地點(dian)周邊(bian)罐(guan)(guan)體(ti)內(nei)的氣(qi)體(ti)進行檢驗檢測的情況下，貿然指(zhi)揮作業人(ren)員切(qie)割管線，導(dao)致罐(guan)(guan)內(nei)氣(qi)體(ti)遇明火(huo)發生爆炸。

（二）間接原因

廣眾(zhong)源公司對(dui)(dui)炭黑水儲罐內的危險因(yin)素(su)認知不夠，安(an)(an)全用火管理混亂(luan)；化三建對(dui)(dui)員工安(an)(an)全管理不到(dao)位，化三建測量工程菊無特種作業證切割(ge)管線，是(shi)造成該起事故的間接原(yuan)因(yin)。

廣(guang)眾源公司雖制定(ding)了《安全用火管理制度》，但貫徹(che)落實不到位(wei)，未按(an)照本單位(wei)安全用火相關管理規(gui)定(ding)辦(ban)理炭黑水罐頂部上方(fang)管線切割用火票；安全員在用火票審批人欄內隨意代簽；未檢驗(yan)檢測炭黑水罐內是否有可(ke)燃(ran)氣體。

化三(san)建(jian)對現場作業安(an)全(quan)管理不到位，施工作業人(ren)員未認(ren)真核對廣(guang)眾源(yuan)公司出具的用火票內(nei)容，按(an)照(zhao)廣(guang)眾源(yuan)公司的違規要求實施動火作業；該(gai)單位作業人(ren)員程菊無特種作業人(ren)員操作資格(ge)證進(jin)行氣焊切割作業。

（三）事故的性質

鑒于上(shang)述原(yuan)因分析，根據(ju)安全生產有關法律、法規的規定(ding)，調查組認定(ding)，該(gai)起事故是一起較大生產安全責(ze)任(ren)事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據《中(zhong)華人民共和(he)國安(an)全生產法》、《中(zhong)華人民共和(he)國刑(xing)法》、《生產安(an)全事(shi)故報告和(he)調(diao)查處(chu)理(li)條例》等有關(guan)法律、法規規定(ding)，調(diao)查組依據事(shi)故調(diao)查核實的(de)情(qing)況和(he)事(shi)故原因分析，認(ren)定(ding)下(xia)列(lie)人員及單(dan)位(wei)應(ying)承擔相(xiang)應(ying)的(de)責任(ren)，并提出(chu)如下(xia)處(chu)理(li)建議(yi)：

（一）廣(guang)眾源公(gong)司(si)炭黑車間(jian)負責(ze)人孟(meng)廣(guang)燕，作為該改造工(gong)程項目的甲(jia)方現(xian)場代表（負責(ze)施(shi)工(gong)全過程的組織、指揮(hui)、協調、控制和監督檢查(cha)），未按(an)照公(gong)司(si)相關制度辦理動火手續，違章指揮(hui)施(shi)工(gong)單位(wei)作業(ye)人員用氣焊切割炭黑水儲罐頂部(bu)上(shang)方管線，對該起事故(gu)負有直(zhi)接責(ze)任。鑒(jian)于其已(yi)在事故(gu)中(zhong)死亡(wang)，不予追究。

（二）化三建作業人(ren)員程菊，在(zai)不具有特(te)種作業人(ren)員操(cao)作資格的(de)情況(kuang)下，違規(gui)實(shi)施管線切割作業，對該起事故(gu)負有一定(ding)責任。鑒于其已在(zai)事故(gu)中死亡，不予追究。

（三）廣眾源公司副總經理陳新建，作為本單位安全及生產工作的負責人，違反本單位《安全用火管理制度》規定，在明知未辦理炭黑水罐頂部上方管線一級用火票的情況下，指揮聯系停止供應炭黑水，做了切割罐頂上方管線的相關準備工作；未采取任何措施制止現場負責人孟廣燕違章指揮切割管線作業，對事故發生負有直接領導責任。依據《北京市非煤礦山、危險物品生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核管理辦法》第24條(tiao)規(gui)定，由(you)市安全生產(chan)監督(du)管理(li)部門吊銷其(qi)高危行業安全資(zi)格證書；涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第(di)(di)134條(tiao)第(di)(di)2款的(de)規(gui)定，由(you)公(gong)安機(ji)關依法追(zhui)究其(qi)刑事責任。

（四）廣(guang)眾源公司總經理(li)吳曉(xiao)輝(hui)，作為(wei)本單(dan)(dan)位的(de)主要負責人，未(wei)能全面督促檢(jian)查(cha)本單(dan)(dan)位的(de)安全生(sheng)產工(gong)作，落實本單(dan)(dan)位《安全用(yong)火管理(li)制度》的(de)相關(guan)規定；未(wei)采取有效措施消除空(kong)冷器改造(zao)工(gong)程中存(cun)在的(de)危(wei)險(xian)因素。其行(xing)為(wei)違反了(le)《北京市安全生(sheng)產條例》第13條(tiao)第(di)5項(xiang)規(gui)定，對(dui)本起事故負有主要領導責(ze)任。按照《生(sheng)產安全事故報告和(he)調查處理條(tiao)例》第(di)38條(tiao)第(di)2項(xiang)的規(gui)定，給予吳曉輝上(shang)一年度收入40%罰款(kuan)的行政處罰。

（五）廣眾源公司對本單位從業人員安全培訓教育不夠，未督促從業人員嚴格執行用火管理制度；未發現并告知施工人員炭黑水儲罐管線施工作業存在的危險因素，違反了《中華人民共和國安全生(sheng)產法》第36條規定(ding)，對本起事故負有主(zhu)要責(ze)任。依據《生產安(an)全事故報告和(he)調查處理條例》第(di)37條第2項的規(gui)定(ding)，給予北京廣眾源氣體有限責任公司(si)26萬元罰款的行政處罰。

（六）化三建(jian)對施工作(zuo)業人員(yuan)安全管理不到(dao)位，該單位作(zuo)業人員(yuan)程(cheng)菊在(zai)不具有(you)特種作(zuo)業人員(yuan)操作(zuo)資格的情況下，違規進(jin)行氣焊切(qie)割作(zuo)業，違反了《中華(hua)人民共和國(guo)安全生產法》第23條(tiao)的規(gui)定，對(dui)本起(qi)事(shi)故(gu)負有次要責(ze)任。依據《生產安全(quan)事(shi)故(gu)報告和調查處理(li)條(tiao)例》第(di)37條(tiao)第(di)2項的規(gui)定，給予化三(san)建公(gong)司20萬元罰款(kuan)的行政(zheng)處罰。

（七）化三建項目部經理董向東，作為施工項目負責人，對本單位施工作業安全管理不到位，導致本單位無特種作業操作資格證人員從事特種作業。由化三建給予其記大過處分。

五、建議和措施

（一）廣眾源公(gong)司要認真吸取本起事故教(jiao)訓(xun)，進(jin)(jin)一步(bu)完善(shan)和嚴格落(luo)實(shi)用(yong)火管(guan)理制度；加(jia)強(qiang)(qiang)對(dui)從業(ye)(ye)人員的(de)安(an)全(quan)培(pei)訓(xun)教(jiao)育和動火作業(ye)(ye)的(de)安(an)全(quan)檢(jian)查(cha)(cha)；明確(que)與化工四廠的(de)生(sheng)產(chan)邊界(jie)及相關安(an)全(quan)管(guan)理責任；進(jin)(jin)一步(bu)加(jia)強(qiang)(qiang)對(dui)本單(dan)位各(ge)(ge)個生(sheng)產(chan)環(huan)節(jie)的(de)隱患排查(cha)(cha)，全(quan)面落(luo)實(shi)國家和北(bei)京市有關隱患排查(cha)(cha)的(de)各(ge)(ge)項管(guan)理規(gui)定；進(jin)(jin)一步(bu)完善(shan)炭黑提取工藝，在炭黑水(shui)進(jin)(jin)入生(sheng)產(chan)原料儲罐前(qian)加(jia)裝(zhuang)控制閥門；加(jia)強(qiang)(qiang)對(dui)外施單(dan)位的(de)安(an)全(quan)管(guan)理和監(jian)督檢(jian)查(cha)(cha)，做(zuo)到技術交底清(qing)楚。

（二）化三(san)建要(yao)從本起事故(gu)中吸取深(shen)刻教訓，加強施(shi)工現(xian)(xian)場安(an)全管理(li)，認真落實安(an)全生產(chan)崗(gang)位責任制(zhi)度(du)。同時，要(yao)加強對(dui)特種作(zuo)業人員的管理(li)，嚴禁無證上崗(gang)作(zuo)業，杜(du)絕違章(zhang)作(zuo)業現(xian)(xian)象。

（三）化(hua)工四廠要強化(hua)對(dui)“廠中廠”的(de)安全管(guan)(guan)理，進一(yi)步(bu)明(ming)確與廠區(qu)內其他生產(chan)經營(ying)單位的(de)安全管(guan)(guan)理責任；強(qiang)化對(dui)各(ge)生產(chan)環節和生產(chan)工藝的(de)管(guan)(guan)控，對(dui)使用其產(chan)品的(de)下(xia)游生產(chan)經營(ying)單位，明(ming)確告知可能存在(zai)的(de)危(wei)險因(yin)素；加強(qiang)對(dui)單位員(yuan)(yuan)工特別是檢驗(yan)檢測人(ren)員(yuan)(yuan)的(de)管(guan)(guan)理，嚴格執行(xing)各(ge)項安全管(guan)(guan)理制度。